ACİL EL CERRAHİSİ ve MİKROCERRAHİ DERNEĞİ Valikonağı Cad. Sezai Selek Sok. Akil
Apt. No:6 D:5 Nişantaşı 34365, İSTANBUL Tel: 0212. 2466124 Faks: 0212.2466124 E-
Evidence-
Flexor Tendon Rehabilitation
Marissa R. Matarrese and Warren C. Hammert
JHS Vol 37A, November 2012
Tercüme: Dr. Serhat Eviş
HASTA
36 yaşında fizyoterapist hanım simit keserken non-
Ameliyat sonrası hastaya dorsal ekstansiyon blok splinti uygulanıyor.
SORU
Zone II fleksör tendon yaralanması sonrasında en uygun egzersiz programı nedir?
GÜNCEL GÖRÜŞ
El Cerrahisi Fizyoterapi sertifikasına sahip olan fizyoterapistler tendon onarımı sonrasında 5 gün içinde egzersize başlamaktadırlar. Post operatif dönemde el bileği nötral pozisyonda ya da hafif fleksiyonda, metakarpofalangeal eklemler fleksiyonda ve interfalangeal (İP) eklemler ekstansiyonda olacak şekilde dorsal ekstansiyon blok ateli kullanılmaktadır. Pasif fleksiyon ve aktif ekstansiyonla birlikte lastik bandlar ile (Kleinert), pasif flesiyon ve pasif ekstansiyon (Duran ve Houser ) sıklıkla kullanılmaktadır. Daha güçlü tendon onarımları, pozisyon verme ve aktif olarak bu pozisyonda tutma ya da aktif fleksiyon yapma şeklinde aktif egzersizlere olan ilgiyi arttırmıştır. Ancak aktif fleksiyon günümüzde yaygın olarak kullanılmamaktadır.
KANIT
Pasif fleksiyon egzersizleri
Lister ve arkadaşları 1977 yılında 68 hastada 79’u zone-
1980 yılında Stricland ve Glovac pasif hareket uygulanan ve 3,5 hafta immobilizasyon uygulanan 25 hastayı karşılaştırdı. Pasif egzersiz uygulanan grupta %56 iyi ve mükemmel sonuç elde edilirken 1 tendon rüptürü saptanmasına karşın immobilizasyon uygulanan grupta mükemmel sonuç elde edilen hasta olmazken %12 hastada iyi sonuç elde edilmiş ve 4 hastada tendon rüptürü saptanmıştır.
Mey ve arkadaşları 178 tendon kesisinde Kleinert programının 3 varyasyonunu çalıştılar. Bir gruba hasarlı parmak ya da parmaklara lastik band uygulanarak aktif fleksiyon ve ekstansiyon yapıldı (Kleinert grubu). İkinci grup ilk gruptaki fizyoterapiye ek olarak daha fazla pasif fleksiyona izin verilmesi için diğer el ile pasif fleksiyon uygulamakta idi (Pasif grup). 3. grup ikinci grubun uyguladığı fizyoterapiye ek olarak 4 parmağa da uygulanan lastik bandlar ile aktif ekstansiyon ve pasif fleksiyon yapmakta idi (4 parmak grubu). 12. ayda Kleinert grubunda %72 iyi ya da mükemmel sonuç elde edilirken, pasif grupta %62 ve 4 parmak grubunda % 83 iyi ve mükemmel sonuç elde edildi ve ek olarak 4 parmak grubu en yüksek mükemmel sonuç elde edilen gruptu. (%55’e karşın diğer iki ekipte %35).
Karlander ve arkadaşları Kleinert programının iki varyasyonunu karşılaştırdılar (birinci grupta sadece hasarlı parmağın fizyoterapsi yapılırken diğer grupta tüm parmakların fizyoterapisi yapılmakta idi). Tüm parmaklara yönelik fizyoterapi uygulandığında %96 mükemmel ve iyi sonuç elde edilirken sadece hasarlı parmağın fizyoterapisi uygulandığında %51 mükemmel ve iyi sonuç elde ettiler.
Çetin ve arkadaşları 37 hastanda 74 parmak yaralanmasından sonra 4 ün içinde başlanan
pasif lastik band fleksiyonu-
Aktif Fleksiyon Egzersizleri
Biyomedikal bilgi onarılan çoğu tendon dayanıklılığının aktif harete izin vermek için yerterli olmadığını ve artan kuvvetin zaman bağımlı tendon dayanıklılığı artışını hızlandırmayacağını öne sürmektedir. Hayvan deneyleri fleksiyon işinin ya da ödem ve tendon kılıfı içindeki artmış kayma direncinin hareket için gerekli olan kuvveti belirgin olarak arttırdığını göstermiştir. Buna karşın çok zincirli tendon onarım yönteminin daha sık uygulanması tendon onarım hattındaki dayanıklılığı arttırmış ve aktif hareket programlarına ilgi artmıştır.
Trumble ve arkadaşları sundukları, 89 hastada 102 parmak üzerinde yapılan prospektif
randomize çaışmada aktif hareket ve pozisyon verme ve tutma şeklindeki fizyoterapi
programını pasif hareket ile yapılan fizyoterapi programı ile karşılaştırmışlardır.
6. hafta ve 1. yılda PİP eklemdeki total hareket arkının pozisyon verme ve aktif
tutma şeklinde yapılan fizyoterapi programında daha iyi olduğu saptanmıştır (pozisyon
verme ve aktif tutma şeklinde yapılan fizyoterapi grubunda 6. haftada 122 +/-
Hung ve arkadaşları 24’ü zone-
Baktır ve arkadaşları Kleinert pasif hareket programını post operatif 1. günde başlanan aktif hareket programı ile karşılaştırmak üzere 88 parmağı prospektif olarak değerlendirdiler. Aktif hareket planlanan gruba el bileği nötral pozisyonda olacak şekilde bir atel uygulandı ve her parmağa her gün 4 saatte bir aktif ve pasif hareket egzersizleri uygulandı. Her iki grupta 2 rüptür izlendi. Pasif grupta (Kleinert protokolü) Stickland protokolüne göre %78 mükemmel (%34) ve iyi (%44) sonuç elde edilirken, aktif hareket grubunda %85 mükemmel (%45) ve iyi (%40) sonuç elde edildi. Buna rağmen fark istatistiksel olarak anlamlı değildi.
Literatürün güncel ve sistematik olarak incelenmesi pozisyon verme, tutma ve aktif fleksiyon ve ekstansiyon şeklindeki aktif hareket programlarının çeşitli pasif hareket programlarında göre aktif hareket alanına ulaşmada daha başarılı olduğunu göstermektedir (p 0.001’in altındadır). Ortalama rüptür oranları % 2.3 ve %7.1 arasında değişmekte iken ortalama rüptür oranı % 4.8’dir. En yüksek rüptür Kleinert protokolü uygulanan 4 merkezde yapılan bir çok merkezli bir çalışmada saptanmıştır (Güney Afrika). Hasta uyumu ile ilgili problemlerin bu % 17.6’lık rüptür oranına neden olduğu düşünülmektedir. Bu çalışmayı dışlayacak olursak Kleinert protokolü ile rüptür oranı % 4.4’tür. Bu çalışma dışlandığında aktif ve pasif hareket programları arasında belirgin bir fark yoktur.
Çocuklar
Bir çoğumuz çocuklara fleksör tendon onarımı sonrasında alçı atel uygulamaktayız
ancak çok azımız onlara egzersiz yaptırmayı denemekteyiz. El hassan ve arkadaşları
2-
Berndtsson ve Ekeskar çocuklarda 46 zone-
Özelleştirilmiş Tedavi Eğitimi
Bir merkez %30 olan yüksek rüptür oranını hastaları genel fizyoterapistler yerine el fizyoterapisi konusunda eğitim görmüş olan fizyoterapistlere yönlendirerek %17 ye düşürmüştür. Trumble ve arkadaşları sertifikalı el fizyoterapistleri ile PİP ve DİP eklem kontraktürü açısından belirgin olarak daha iyi sonuçlar elde edildiğini belirtmişlerdir. Bu şeklide hastaların aldıkları hizmet konusunda da daha tatminkar oldukları sonucuna varılmıştır.
Sınırlandırılmamış Aktivite
Adolfsson ve arkadaşları 91 parmak ile prospektif randomize bir çalışma ile post operatif 16. haftada 8. ve 10. haftalarda sınırlandırılmamş el hareketlerine başlayan gruplar arasında fonsiyonel sonuçlar, rüptür oranları, kavrama gücü, açısından bir fark olmadığını göstermişlerdir.
KANITLARIN EKSİKLİKLERİ
Yapılan çalışmaların çoğu spesifik bir tekniği savunmakta iken kontrol grupları yoktur. Az sayıda çalışmada sütür onarımları, atel pozisyonları, tedavi başlama zamanı ve sonuç verileri konusunda kontrol grupları mevcuttu.
GELECEKTEKİ ARAŞTIRMA YÖNLERİ
Fleksör tendon yaralanmalarını değerlendirirken ASSH TAM ölçütlerinin kullanımını önermekteyiz. Randomize çalışmalar ateldeki el bileği pozisyonu, cerrahi ve egzersizlerin başlangıcı arasındaki süre, pasif parmak fleksiyonu, aktif ya da pasif ekstansiyon, pozisyon verme ve tutma, aktif fleksiyon yöntemleri ve sınırlandırılmamış el kullanımı süresi konusunda yapılmalıdır. Randomizasyon çalışmadaki yanıltıcıların giderilmesi açısından önemlidir. Bağımsız uygulayıcılar ve çift kör yöntem kullanılması doğru değerlendirilme için önemlidir.
HASTAMIZ İÇİN KULLANDIĞIMIZ YÖNTEMLER
Cerrahi onarım ve dorsal ekstansör blok ateli uygulamasının ardından el fizyoterapisi sertifikalı bir fizyoterapist tarafından 4. günde egzersize başladık. El bileğini nötral pozisyonda atelledik ve diğer eli kullanarak pasif fleksiyon aktif ekstansiyon ve pozisyon verme ve tutma egzersizlerine başladık. Post operatif 8. haftada kısıtlanmamış el kullanımına başladık. Hasta uyumu rehabilitasyonun önemli bir komponentidir ve program progresyonunun kararlaştırılmasında mutlaka değerlendirilmelidir. Fizyoterapsitler olarak, hastaya yaralanmayı takip eden rehabilitasyon programının hedeflerini iyi olarak anlatmamız ve hasta uyumunu sağlamamız aktif hareket, pozisyon verme ve tutma egzersizlerinin direnç uygulanmaksızın yapılmasını sağlayacaktır.
